Allegato XXII

Modello di cui all’articolo 189

 

Quadro A: Contratto

Soggetto aggiudicatore:

Codice:

Responsabile del procedimento:

Indirizzo:

Oggetto dell'affidamento e luogo di esecuzione

Importo complessivo dell'affidamento:

euro:

(in cifre e lettere):

Tipologia dell'affidamento:

appalto;

affidamento a contraente generale;

concessione ai sensi di:

 

Quadro B: Soggetto aggiudicatario

Impresa singola (articolo 10, comma 1, lettera a), legge n. 109/1994):

Consorzio (articolo 10, comma 1, lettera b), legge n. 109/1994):

Consorzio stabile (articolo 10, comma 1, lettera b) legge n. 109/1994):

Associazione orizzontale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge n. 109/1994):

Associazione verticale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge n. 109/1994):

Consorzi (articolo 10, comma 1, lettera e), legge n. 109/1994):

GEIE (articolo 10, comma 1, lettera d-bis), legge n. 109/1994):

 

Composizione soggetto aggiudicatario

Impresa:

Sede:

Mandataria:

Mandante:

Percentuale di:

 

Importo del contratto (al netto del ribasso): euro

 

Quadro C: esecuzione dei lavori

Data di inizio dei lavori:

Eventuale data di ultimazione:

Importo contabilizzato alla data:

euro:

Importo revisione prezzi:

euro:

Risultanze del contenzioso:

euro:

Importo totale:

euro:

responsabile di progetto o responsabile di cantiere: (1)

Suddivisione dei lavori eseguiti tra le Imprese aggiudicatarie

Impresa:

Percentuale di lavori di competenza:

 

Impresa:

Codice fiscale:

Categoria:

Importo in cifre:

Importo in lettere:

(2)
Dichiarazione sulla esecuzione dei lavori

Data:

Il responsabile del procedimento o per i lavori sui beni culturali:

l'autorità preposta alla tutela del bene:


 

(1) Dicitura modificata dall'art. 4, DL 13/5/2011, n. 70, convertito, con modificazioni dalla L. 12/7/2011, n. 106. 

(2) Tabella aggiunta dall'art. 4, DL 13/5/2011, n. 70, convertito, con modificazioni dalla L. 12/7/2011, n. 10